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  • * 事故发生在哪里(省/市)
  • * 发生事故后是否逃逸
  • * 经鉴定对事故负什么责任
  • * 是否存在以下违法情形
  • 重伤人数(人)
    － ＋
  • 死亡人数(人)
    － ＋
  • 无力偿还的数额(元)
提示：重伤，死亡，无力偿还数额，三者必填写其一
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